Peranan Limfosit Total Terbatas?
Oleh Bob Huff, Redaktur GMHC Treatment Issues, New York, 20 Mei 2004

Pedoman WHO untuk meningkatkan terapi antiretroviral (ART) pada negara
yang terbatas sumber daya menyarankan bahwa siapa pun dengan gejala klinis
AIDS seharusnya mulai terapi, tidak tergantung pada jumlah CD4. Pedoman
itu juga menyarankan terapi dimulai jika jumlah CD4 turun di bawah 200 (15
persen), tidak tergantung pada gejala. Bila jumlah CD4 tidak dapat diukur,
WHO menyarankan mulai terapi saat limfosit total turun di bawah 1200 bila
ada gejala. Limfosit total di bawah 1200 sendiri, tanpa gejala, tidak
dianggap kriteria untuk mulai terapi.

Walaupun ada dukungan tersebut, penggunaan limfosit total masih ragu.
Pedoman WHO mencatat bahwa, "Walaupun kaitan limfosit total dengan jumlah
CD4 kurang baik, dalam kombinasi dengan tahap klinis ukuran tersebut
adalah tanda yang berguna untuk prognosis dan tahan hidup."

WHO memasukkan limfosit total di antara tes laboratorium "dasar yang
disarankan". Akibat biaya tinggi dan persyaratan teknis, jumlah CD4 saat
ini tidak dimasukkan pada daftar tes tersebut untuk tempat terbatas sumber
daya, walaupun ada dorongan untuk mencari teknik yang lebih murah untuk
mengukur jumlah CD4.

Sudah ada upaya untuk meningkatkan kemampuan limfosit total untuk meramal,
misalnya dengan menggabungkannya dengan perubahan pada Hb, berat badan,
dan lain-lain. Sejumlah upaya sudah dilakukan untuk mensahihkan potensi
diagnostik limfosit total dengan menganalisis catatan medis kelompok Odha
yang besar di negara maju untuk menentukan apakah kaitan yang baik antara
limfosit total dengan jumlah CD4 dalam meramalkan lanjutan penyakit.

Limfosit total sebagai surogat (pengganti) jumlah CD4

Ada penelitian yang baru saja dilaporkan dari suatu kelompok pasien di RS
Chelsea dan Westminster di Inggris. Pasien dengan jumlah CD4 dan limfosit
total yang diukur dalam tiga bulan sebelum pengembangan infeksi
oportunistik (IO) yang mendefinisikan AIDS (IODA) atau mulai profilaksis
untuk IO dicarikan dan limfosit total/jumlah CD4 terakhir diambil. Dari
5774 pasien dalam kelompok, 1097 dimasukkan pada analisis. Batas limfosit
total untuk kelompok ini, yaitu titik dengan sensitivitas tertinggi dan
kesalahan terendah, ditentukan sebagai 1500, yang dikaitkan dengan jumlah
CD4 200, yaitu titik di mana ART seharusnya dimulai. Batas limfosit total
ini agak lebih tinggi daripada tingkat yang disarankan oleh WHO untuk
dipakai di tempat terbatas sumber daya.

Penelitian ini melaporkan bahwa mempunyai limfosit total antara 1000-1500
meramalkan bahwa pasien 40 persen lebih mungkin mengembangkan IODA
dibanding mereka dengan limfosit total di atas 1500 (sensitivitas = 68,6
persen; spesifisitas = 66,0 persen). Hasil ini dibandingkan dengan 34
persen lebih mungkin mengembangkan IODA yang diramalkan oleh jumlah CD4
antara 150-200 vs. Jumlah CD4 di atas 200 (sensitivitas = 73,8 persen;
spesifisitas = 75,6 persen). Lagi pula risiko mengembangkan IODA adalah
tiga kali lebih besar untuk mereka dengan limfosit total antara 500-1000
dibandingkan dengan mereka dengan limfosit total di atas 1000. Para
penulis menyimpulkan bahwa daya peramal lanjutan penyakit limfosit total
hanya sedikit lebih rendah dibandingkan dengan jumlah CD4 dalam kelompok
ini.

Sebuah penelitian prospektif mengenai limfosit total sebagai surogat
sederhana untuk jumlah CD4 yang dilakukan di Mozambik mengambil kesimpulan
berbeda. Para peneliti di sebuah rumah sakit pasien rawat jalan di Matola-
Maputo menganalisis 651 limfosit total dan jumlah CD4 diambil dari pasien
tanpa gejala yang mengunjungi kliniknya antara Maret 2002 dan Mei 2003.
Batas limfosit total yang disarankan oleh WHO (1200) diuji untuk
kemampuannya untuk membagi pasien sebagai di atas atau di bawah batas CD4
200. Para peneliti juga mengevaluasi indeks massa badan (body mass index-
BMI), sebuah ukuran yang mudah diambil yang dihitung dari berat dan tinggi
badan, sebagai surogat untuk jumlah CD4. Batas untuk BMI adalah 18, yang
dianggap awal malanutrisi.

Pada pembanding limfosit total dengan jumlah CD4 dan BMI dengan jumlah
CD4, kemampuan penggolongan limfosit total adalah 47,0 persen
(sensitivitas = 48,9 persen; spesifisitas = 81,3 persen); untuk BMI
hasilnya 65,2 persen (sensitivitas = 48,9 persen; spesifisitas = 78,5
persen). Para penulis mencatat bahwa bila limfosit total dipakai untuk
diagnosis pada kelompok pasien ini, terapi ditolak untuk separo dari
mereka yang sebetulnya membutuhkannya berdasarkan jumlah CD4, dan dimulai
secara tidak layak untuk 20 persen pasien yang belum mempunyai jumlah CD4
di bawah 200. Dengan memakai BMI, hasilnya serupa. Penulis menyimpulkan
"penggunaan limfosit total sebagai surogat untuk jumlah CD4 tampaknya
tidak dapat dibenarkan."

Mengukur tanggapan kekebalan (imun) pada terapi

Walaupun bukti untuk memakai limfosit total sebagai indikator kapan mulai
ART atau profilaksis untuk IO masih ragu, sebuah penelitian dari AS
melaporkan bahwa limfosit total dapat berguna untuk menunjukkan tanggapan
imun setelah ART dimulai. Catatan medis ditemukan untuk 126 pasien dengan
jumlah CD4 di bawah 250 yang sebelumnya belum pernah memakai terapi atau
tidak memakai ART pada tiga belum sebelumnya, dan yang mulai regimen baru
yang diteruskan selama sedikitnya enam bulan. Jumlah CD4, limfosit total
dan viral load pada awal ditentukan sebagai yang dihasilkan pada kunjungan
klinik terakhir sebelum mulai ART.

Analisis para peneliti memusatkan pada kemampuan perubahan limfosit total
untuk meramalkan perubahan pada jumlah CD4, dan ini membutuhkan beberapa
ukuran untuk menentukan kecenderungan. Untungnya, kemampuan perubahan
positif pada limfosit total untuk meramalkan tanggapan CD4 yang positif
pada enam bulan adalah 98 persen (sensitivitas = 94 persen; spesifisitas =
85 persen). Hasil yang serupa juga dilihat pada jangka yang lebih panjang.
Para penulis menyimpulkan bahwa "dokter yang melihat kecenderungan positif
pada limfosit total dapat hampir yakin bahwa perubahan jumlah CD4 juga
positif."

Walaupun hasil ini tampaknya mensahihkan peranan limfosit total dalam
menentukan tanggapan imun pada ART, sayangnya, jika limfosit total mulai
turun, gambarnya tidak sama jelas. Limfosit total yang turun selama dua
tahun setelah mulai ART hanya meramalkan 43-63 persen penurunan pada
jumlah CD4, dan hal ini mengungkapkan keterbatasan limfosit total untuk
menentukan kegagalan terapi.

Salah satu masalah yang mungkin adalah kesalahan dalam ukuran, yang
disarankan oleh para penulis dapat dihadapi dengan beberapa tes limfosit
total pada saat yang sama. Mereka juga memikirkan bahwa tes limfosit total
yang lebih sering mungkin membantu mengurangi dampak hasil yang sangat
berbeda-beda. Seraya menantikan penelitian lebih lanjut, para penulis
memberi kesan bahwa limfosit total dapat berguna dalam tempat terbatas
sumber daya sebagai alat pemantauan non-spesifik untuk keberhasilan terapi
yang akan memicu kebutuhan untuk mengukur jumlah CD4 sebagai konfirmasi
bila ada penurunan pada limfosit total yang berarti.

Para penulis juga mencatat bahwa dibutuhkan penelitian lanjut untuk
mengerti bagaimana limfosit total dapat dipakai (sendiri atau beserta
dengan Hb atau tahap penyakit berdasarkan gejala) pada tempat terbatas
sumber daya, dan bagaimana perbedaan yang diamati dalam limfosit total
dapat disebabkan terkait dengan infeksi bersama, perbedaan wilayah atau
etnis, dan teknologi pengukuran yang berbeda. Dengan limfosit total saat
ini disarankan dalam pedoman WHO, banyak penelitian tersebut dinantikan
pada beberapa tahun berikut. Namun, akhirnya sebagian besar pengamat
sepakat bahwa generasi baru tes CD4 dan viral load yang sederhana, murah,
dapat dipercaya, cepat dan yang dapat dilakukan di klinik biasa sangat
dibutuhkan.

References

Liotta G et al. Is total lymphocyte count a reliable predictor of the CD4
lymphocyte cell count in resource-limited settings? AIDS 18 (7): 1082,
2004.

Sawleshwarkar S et al. A cohort study to review the efficacy of the total
lymphocyte count (TLC) as a predictor of AIDS-defining opportunistic
infection (ADOI) in HIV-infected patients. Tenth Annual Conference of the
British HIV Association, abstract P50, 2004

Mahajan AP et al. Changes in total lymphocyte count as a surrogate for
changes in CD4 count following initiation of HAART: Implications for
monitoring in resource-limited settings. JAIDS 36 (1): 567, 2004.

URL: http://www.aidsmap.com/news/newsdisplay2.asp?newsId=2721

[Sahabat Senandika, Yayasan Spiritia, Mei 2004]