WHO keluarkan pedoman baru untuk diagnosis TB BTA- dan luar paru untuk
rangkaian tersebar-luas HIV

Oleh Theo Smart, 30 November 2006

Bila seseorang yang dicurigai kasus TB adalah sakit gawat, terutama
bila dia Odha, mungkin dibutuhkan 'fleksibilitas' saat membuat
diagnosis. Hal ini menurut usulan baru dikeluarkan oleh WHO. Pedoman
baru memperbarui algoritme yang dipakai sebelumnya dengan tujuan untuk
mempercepat diagnosis TB paru BTA-negatif dan luar paru dalam rangkaian
terbatas sumber daya di tempat dengan prevalensi HIV yang tinggi.

Masalah mendiagnosis TB pada orang dengan HIV

Pada orang dengan HIV, TB dapat sangat sulit dideteksi dengan metode
yang biasa dipakai, misalnya pemeriksaan dahak dengan mikroskop (smear
microscopy) dan rontgen dada. Smear micropscopy mencakup penggunaan
mikroskop untuk mencari organisme Mycobacterium tuberculosis (M.tb)
sendiri dalam contoh dahak (atau contoh cairan tubuh lain) yang
diwarnai dengan zat pewarna khusus - tetapi contoh dengan orang dengan
HIV dan TB sering kali 'BTA-negatif' (BTA = Batang Tahan Asam, yang
menunjukkan bentuk organisme dan cara diwarnai).

Demikian juga, rontgen dada, bila tersedia, dapat kelihatan normal atau
tidak seperti TB pada orang dengan HIV dan TB, sementara banyak orang
dengan HIV mengembangkan bentuk penyakit di luar paru. Pembiakan
organisme biasanya dapat memberikan diagnosis mutlak, tetapi proses
pembiakan membutuhkan beberapa minggu, dan tidak tersedia secara umum
untuk banyak orang di rangkaian terbatas sumber daya.

"Angka TB paru BTA-negatif dan luar paru sudah meningkat di negara
dengan epidemi HIV," kata dokumen WHO. "Angka kematian di antara pasien
TB terinfeksi HIV adalah lebih tinggi dibandingkan pasien TB tidak
terinfeksi HIV, terutama untuk mereka dengan TB BTA-negatif dan luar
paru."

Kelambatan diagnosis, dan kelambatan pengobatan yang diakibatkannya,
menyumbang pada peningkatan dalam angka kematian ini.

Definisi klinis TB yang diperbarui

Tetapi dengan adanya kaitan yang sangat erat antara HIV dan TB, usulan
baru WHO agak menurunkan ambang untuk bukti yang dibutuhkan untuk
diagnosis TB pada orang dengan HIV yang mempunyai gejala TB. Contohnya,
WHO biasanya mengusulkan pemeriksaan tiga contoh dahak dengan mikroskop
untuk siapa pun dengan batuk selama dua atau tiga minggu, dan bila dua
contoh adalah positif, diagnosis TB paru dapat diambil.

Namun, sekarang WHO mengusulkan diambil hanya dua contoh dahak untuk
diperiksa dengan mikroskop bila pasien terinfeksi HIV (atau bila ada
bukti klinis yang kuat bahwa dia terinfeksi HIV). Hal ini seharusnya
mengurangi waktu (dan kunjungan berulang-ulang oleh pasien ke klinik)
yang dibutuhkan untuk membuat diagnosis. Bila salah satu contoh
positif, diagnosis TB paru dapat diambil.

TB paru BTA-negatif

Bila kedua contoh ternyata BTA-negatif, tetapi rontgen dada (bila
tersedia) memberi kesan TB, diagnosis TB BTA-negatif dapat diambil bila
dokter memutuskan untuk mengobati dengan terapi TB penuh dan memantau
secara ketat untuk tanggapan (yang akan menandai bahwa diagnosis adalah
benar). Tambahan, diagnosis TB BTA-negatif dapat diambil setelah sebuah
contoh yang dikirim untuk dibiakkan kembali M.tb-positif.

Percobaan antibiotik pada pasien sakit gawat

Namun, pemeriksaan dahak dan rontgen dada mungkin tidak akan
menunjukkan TB pada beberapa pasien yang terlalu sakit untuk menunggu
waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan untuk mendapatkan hasil
biakan dari laboratorium referensi. Ada beberapa 'tanda gawat' yang
menunjukkan kebutuhan untuk tindakan darurat, termasuk bila pasien
tidak dapat jalan kaki tanpa bantuan, mempunyai denyut napas di atas 30
per menit, deman di atas 39°C atau denyut nadi di atas 120 per menit.

Pada kasus dengan seseorang yang sakit begitu gawat tetapi diagnosis
belum jelas atau tidak dapat dibuat cukup cepat, usulan WHO baru
mengusulkan pasien tersebut dirujuk secepat mungkin pada rumah sakit
tingkat lebih tinggi. Bila hal itu tidak mungkin, orang tersebut harus
langsung diberikan antibiotik spektrum luas secara infus, dan,
tergantung pada jumlah CD4 atau keadaan klinis, pengobatan untuk PCP
(pneumonia Pneumocystis jiroveci) sebaiknya juga dipertimbangkan.

Pada saat ini, WHO mengatakan belum ada bukti klinis yang cukup untuk
memberi usulan luas mengenai antibiotik mana yang terbaik digunakan
(hal ini mengkin dituntun oleh apa yang bekerja terbaik di daerah untuk
mengobati infeksi bakteri yang didapat dalam komunitas), namun
fluorokuinolon TIDAK boleh diberikan karena golongan obat ini giat
terhadap M.tb, dan oleh karena itu dapat memeprlambat diagnosis TB.

Kemudian untuk beberapa hari berikut selama pasien diberikan terapi
antibiotik, semua tes laboratorium yang tersedia (termasuk tes HIV)
harus dilakukan. Bila pasien ternyata HIV-positif dan tidak ada
kebaikan klinis setelah tiga sampai lima hari memakai antibiotik,
kemungkinan pasien mempunyai TB BTA-negatif, dan dia sebaikya diberikan
terapi TB. Namun, pedoman baru menunjukkan bahwa orang harus dinilai
untuk TB secara terus-menerus, walau ada tanggapan pada antibiotik
(karena mungkin ada koinfeksi, atau karena beberapa antibiotik dapat
mempunyai kegiatan anti-TB yang rendah - tetapi tidak menyumbuhkan).

TB luar paru

Petugas layanan kesehatan di semua tingkat harus selalu mengambil sikap
curiga untuk TB luar paru pada orang dengan HIV. Selain batuk (yang
mungkin ada atau mungkin tidak ada), berbagai gejala, yaitu demam
dengan keringat malam, kehilangan berat badan, sesak napas, kelenjar
getah bening bengkak, lengan atau kaki bengkak, atau sakit kepala
kronis atau keadaan mental berubah, dapat memberi kesan adanya TB pada
bagian tubuh yang lain.

TB luar paru dapat mengambil bentuk yang sangat beraneka ragam karena
pada orang dengan sistem kekebalan yang sangat rusak, mikobakteri dapat
menularkan jaringan di hampir setiap bagian tubuh. Bagian yang paling
umum termasuk kelenjar getah bening (terutama di leher dan ketiak),
pleura (selaput yang melapisi paru dan lubang dada - walau biasanya
hanya satu sisi terinfeksi) dan TB diseminata (meluas pada beberapa
tempat di tubuh). M.tb juga dapat menularkan jaringan yang melapis
jantung, atau mening (selaput yang melapisi otak dan saraf tulang
belakan) dan daerah lain.

Tetapi penting dicatat bahwa TB luar paru bahkan lebih umum terkait
dengan status HIV dibandingkan TB paru BTA-negatif, jadi semakin
penting status HIV pasien ditentukan untuk diagnosis. Menurut dokumen
WHO, "kurang lebih sepertiga kematian pada orang Afrika yang HIV-
positif disebabkan oleh TB diseminata tetapi hanya kurang lebih separo
pasien HIV-positif yang meninggal dari TB diseminata terdiagnosis
sebelum meninggal."

Definsi TB luar paru yang diperbarui membutuhkan didapat hasil positif,
melalui pemeriksaan dahak dengan mikroskop atau pembiakan, pada
sedikitnya satu contoh cairan dari tempat infeksi. Atau, diagnosis
dapat dibuat bila ada bukti histologis atau klinis kuat konsisten
dengan TB luar paru pada orang dengan (atau dicurigai secara kuat)
terinfeksi HIV, dan keputusan untuk mengobati dengan terapi anti-TB
yang penuh.

Pengambilan contoh yang baik dari tempat infeksi dapat sulit kecuali
mungkin limfadenitis TB (pengambilan cairan dari kelenjar getah bening
dengan jarum suntuk tipis biasanya mendapatkan bahan dengan hasil
diagnostik yang tinggi melalui pembiakan atau pemeriksaan mikroskop).
Jadi, para dokter sering harus membuat diagnosis presumptif dan mulai
pengobatan TB hanya berdasarkan bukti klinis yang kuat (dan kemudian
memantau untuk tanggapan).

Namun, karena diagnosis tepat TB luar paru dapat rumit dan sulit,
terutama di fasilitas kesehatan perifer, rujukan pada tingkat lebih
tinggi diusulkan bila mungkin. Tetapi, "pedoman penatalaksanaan klinis
yang disederhanakan dan dibakukan untuk bentuk TB luar paru yang paling
umum dan gawat" dimasukkan pada dokumen WHO (lihat link di bawah).

Pemantauan efektivitas operasional pedoman baru

Pada beberapa kasus, pedoman ini berdasarkan pendapat para ahli (dan
bukan bukti klinis yang kuat) karena adalah mendesak untuk menanggapi
TB dalam rangkaian HIV tersebar-luas secara efektif. Namun WHO
mengusulkan bahwa program yang mempraktekkan pedoman ini harus memantau
efektivitas operasional usulan baru ini.

Untuk memudahkan ini, dokument tersebut termasuk protokol untuk
pengumpulan data program yang baku secara prospektif untuk membantu
memastikan bahwa informasi yang dikumpulkan dapat dipakai untuk
mendasari perubahan pada kebijakan di tingkat nasional dan global.
Untuk informasi lebih lanjut, silakan baca dokumen.

Acuan: Stop TB Department Department of HIV/AIDS, World Health
Organisation. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative
pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents.
Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings.
WHO, Geneva, Switzerland, 2006.

Dokumen dalam bahasa Inggris dapat didownload dari
<http://www.who.int/entity/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.p
df>. Kami di Spiritia sedang menejemahkan dokumen dan akan mengumumkan
bila sudah tersedia.

URL: http://www.aidsmap.com/en/news/D4814627-FA1D-4E5C-B279-
BA8F3D14E380.asp
--
Chris W. Green (wartaaids@...)
Pendidik Pengobatan AIDS, Yayasan Spiritia
Jakarta, Indonesia
Tel: (021) 422-5163 Fax: (021) 4287 1866
Situs web: <http://www.spiritia.or.id>