Konferensi ASHM ke-20, Perth

Laporan singkat oleh Babé, 21 September 2008

[Maaf, laporan ini agak panjang. Laporan ini juga dapat dibaca dan diunduh
dalam versi PDF (14KB) dari
<http://spiritia.or.id/news/bacanews.php?nwno=0994a>]

Saya menghadiri konferensi Australasian Society of HIV Medicine (ASHM)
ke-20 di Perth, Australia, 17-20 September 2008. Berikut adalah
beberapa kesan saya. Jelas saya tidak dapat menghadiri semua
presentasi, dan juga saya mengalami kesulitan untuk mengerti beberapa
presentasi yang sangat ilmiah. Lagi pula, ada banyak presentasi yang
lebih relevan untuk keadaan di Australia, dalam rangkaian dengan
layanan jauh lebih luas, laboratorium yang jauh lebih lengkap, dan
ketersediaan semua jenis obat antiretroviral (ARV). Namun ada banyak
presentasi yang cukup praktis dan mempunyai relevansi buat kita di
Indonesia.

HIV Prevention: Hypothesis to Facts. Presentasi plenary oleh Gita
Ramjee dari Afrika Selatan. Kesan utama dari sesi ini adalah sangat
depresi: hampir semua gagasan, termasuk vaksin, mikrobisida, terapi
penekan HSV-2, dan diafram vagina, tidak berhasil dan harapan masih
agak jauh. Hanya sunat membawa harapan. Selain itu, kita tetap
tergantung pada ABC, perubahan perilaku dan pengobatan untuk IMS.
Diusulkan kita harus melakukan paket pencegahan kombinasi, yang juga
melibatkan pengobatan dan perawatan, dan berupaya agar paket ini dapat
diterima dan dipatuhi, melalui proses pendidikan. Yang jelas, putus asa
bukan pilihan.

A Novel Approach to Antenatal Risk Assessment in Very Low HIV
Prevalence Settings in Resource Poor Countries; presentasi oleh Wendy
Holmes dari Burnet Institute. Dalam negara terbatas sumber daya dengan
prevalensi HIV yang rendah (seperti Indonesia), menawarkan tes HIV pada
semua ibu hamil tidak efektif-biaya. Strategi yang menarwarkan tes pada
ibu yang mungkin lebih rentan juga cenderung tidak efektif, karena
sulit menentukan siapa yang berisiko lebih tinggi. Perempuan tersebut
sering tidak tahu dirinya lebih rentan akibat perilaku pasangannya.
Namun mungkin ada kesempatan untuk menjangkau pasangannya. Diusulkan
strategi untuk minta calon ayah mengisi kuis, serupa dengan kuis yang
sering dimuat dalam majalah. Hasil tidak dikembalikan, tetapi hanya
dipakai oleh calon ayah untuk menilai tingkat risikonya, dan mendorong
dites bila risikonya dinilai lebih tinggi. Gagasan ini akan diuji coba
di Sri Lanka. Mungkin dapat dilakukan di Indonesia?

Understanding Susceptibility to CMV Immune Restoration Disease and the
Immunological Consequences of Extreme Immunodeficiency; presentasi oleh
Patricia Price, University of Western Australia. Presentasi ini
melaporkan mengenai proyek kerja sama antara Australia dan Malaysia
untuk menentukan faktor risiko dalam mengembangkan penyakit
sitomegalovirus (CMV) sebagai sindrom pemulihan kekebalan. Presentasi
ini cepat melewati kemampuan saya untuk memahami, tetapi yang menarik
ada kesan bahwa pendorong untuk penyakit CMV dan herpes akibat
pemulihan kekebalan tampaknya berbeda dengan pendorong untuk penyakit
akibat infeksi bakteri. Juga tampaknya penyakit akibat CMV mungkin
didorong oleh faktor genetik, yang mungkin mencegah agar jumlah CD4
tidak menjadi sangat rendah, atau melindungi terhadap infeksi walau CD4
sangat rendah.

Predicting Neuropathy Risk Before Stavudine Prescription: An Algorithm
For Minimizing Neurotoxicity In Resource-Limited Settings. Presentasi
oleh Kate Cherry dari Rumah Sakit Alfred. Presentasi ini menarik karena
neuropati perifer (PN) akibat d4T (stavudine) masalah yang cukup besar
di Indonesia, dan penelitian dilakukan di tiga tempat: Australia,
Malaysia, dan Pokdisus FKUI/RSCM di Jakarta pada 2006. Walau sekali
lagi, data agak rumit, kesimpulan adalah bahwa yang paling rentan
terhadap PN adalah orang berbadan tinggi dan orang berusia lebih tua.
Misalnya, tinggi di atas 170cm dan berusia di atas 40 tahun
meningkatkan risiko PN 66%. Jadi dengan cara sederhana, mereka yang
lebih berisiko terhadap PN dapat diprediksi sebelum mulai d4T, dan
pilihan lain dapat dipertimbangkan. Saya agak heran dilaporkan bahwa
hampir 100% Odha yang mendapatkan ART di Pokdisus memakai rejimen
dengan d4T. Setelah sesi, saya konfirmasi ini dengan Kate. Dia diberi
tahu oleh Pokdisus bahwa AZT sulit dijangkau di Jakarta, sehingga
mereka biasanya mulai ART dengan d4T.

Pertemuan peserta dari Indonesia. Dr. Dyah dan Pak Pandu Riono,
menjelaskan mengenai upaya IDI untuk membuat koalisi dengan semua
profesi yang ada kaitan dengan HIV, termasuk dokter gigi, perawat,
apoteker, bidan, dll. Ada permintaan untuk juga melibatkan profesional
dalam bidang adiksi, dan mendorong agar dokter paru dan dokter hati
juga lebih terlibat, dan selain membuat modul pelatihan, juga membentuk
dan distribusi pedoman mengenai HIV dan TB, HIV dan Hepatitis, dsb.
Juga ada usulan untuk melibatkan konsumen, yaitu Odha, dalam proses
ini. Semua ini disetujui oleh Dr. Dyah. Edward Riess menjelaskan
perkembangan dalam kerja sama antara ASHM dan IDI, termasuk upaya untuk
membantu dengan riset sosial. Upaya ini termasuk usulan untuk dua
penelitian yang direncanakan dilakukan di daerah perbatasan antara
Papua dan Papua New Guinea.

Sesi Meet the Experts. Di antara empat presentasi, ada satu yang sangat
menarik oleh Dr. Robin Wood dari Afrika Selatan berjudul Management of
Late Presenting Patients with Severe Opportunistic Infection. Di
Afrika, banyak Odha baru didiagnosis waktu sangat sakit, dan ada
anggapan bahwa, pada pasien ini, infeksi oportunistik (IO) harus
ditangani dulu, baru dimulai ART. Namun pedoman Inggris mengusulkan
dimulai ART 12 hari setelah mulai pengobatan untuk IO. Penelitian
menunjukkan bahwa kematian jauh lebih rendah bila ART segera dimulai,
tidak ada perbedaan dalam toksisitas, kepatuhan atau tingkat rawat
inap, dan (agak heran) masalah pemulihan kekebalan lebih rendah.
Tingkat mortalitas dalam bulan pertama di negara berkembang adalah
empat kali lipat dibandingkan negara maju, mencapai 25% dalam 40 hari
bila ART tidak dimulai. Berdasarkan pengalaman ini, rumah sakit Dr.
Wood menetapkan kebijakan agar semua pasien dengan IO yang berat harus
mulai ART paling lambat 28 hari setelah kunjungan pertama. Menurut Dr.
Wood, dulu kita bilang "ART tidak pernah masalah darurat"; sudah saat
mengubah sikap itu.

Ada juga studi kasus oleh Prof. Martyn French mengenai sindrom
pemulihan kekebalan. Dalam kasus ini, jiwa pasien dieselamatkan dengan
penggunaan kortikosteroid, dan pesan dari Prof. French adalah agar kita
jangan takut memakai obat macam ini. Pada sesi yang berbeda, Prof.
French juga menunjukkan bahwa timus, sumber sel T yang baru, dapat
regenerasi pada waktu ada stres imunologi, dan menyediakan sel T naif
yang baru. Dulu diperkirakan produksi timus berhenti pada usia remaja,
tetapi tampaknya itu salah, dan pembuatan sel T baru dapat dipicu oleh
hormon pertumbuhan (growth hormone/GH). Namun belum saat untuk
mengusulkan penggunaan GH pada orang yang memakai ART dengan jumlah CD4
yang rendah, karena GH menimbulkan banyak efek samping.

Juga ada presentasi oleh Dr. David Nolan mengenai risiko
kardiovaskular. Yang menjadi baku sekarang adalah untuk menilai semua
pasien terhadap risiko tersebut, dan mengusulkan perubahan pada pola
hidup yang tidak sehat (terutama merokok; lebih dari 50% Odha di
Australia merokok, jauh lebih tinggi dibandingkan masyarakat lain. Di
Indonesia?) dan mengobati masalah lipid dengan statin bila dibutuhkan.
Setelah itu, terus memantau risiko, dan memperkuat usulan dan memberi
semangat.

Ada plenary dengan topik HIV and Ageing. Walau masalah ini belum begitu
muncul di Indonesia, mungkin akan menjadi semakin penting. Seperti
dikatakan oleh satu pembicara, sebetulnya ini menjadi masalah karena
keberhasilan ART. Apakah sistem kesehatan mampu menangani epidemi HIV
yang semakin tua? Satu masalah yang akan muncul lebih sering adalah
berbagai macam kanker. Walau ada beberapa jenis kanker yang dianggap
`mendefinsi AIDS´, semakin banyak kanker lain mulai muncul pada Odha
yang semakin tua. Dr. Andrew Grulich menunjukkan bahwa sebagian dari
kanker ini, walau tidak dianggap terkait AIDS, justru disebabkan oleh
patogen dan semakin muncul dengan jumlah CD4 semakin rendah. Jadi dia
menyatakan bahwa mungkin istilah `mendefinisi AIDS´ sudah tidak cocok.
Juga ada beberapa jenis kanker yang lebih sering muncul pada orang yang
semakin tua. Misalnya, Dr. Grulich menyatakan bahwa kita akan mengalami
500/10.000 lebih banyak kasus NHL pada orang berusia di atas 60 tahun.

Bruno Spire dari Prancis menyampaikan presentasi plenary dengan judul
Public Health & Social Science in Clinical Research. Kebanyakan
presentasinya membahas penelitian terkait kepatuhan, sebagai pesan
kunci untuk praktik klinis. Dia menyatakan bahwa kepatuhan adalah
proses dinamis: menurut penelitiannya, hanya 26% pasien patuh terus-
menerus; 64% kadang kala kepatuhan tinggi, tetapi ada masa mereka tidak
patuh. Kesimpulannya: kepatuhan tinggi jangka panjang adalah mustahil.
Tetapi penelitian menunjukkan bahwa kepatuhan tinggi pada tahun pertama
penggunaan ART adalah paling penting, dan setelah itu, dampak dari masa
tidak patuh tidak begitu mempengaruhi.

Dr. Spire juga menyatakan bahwa ART sering tidak meningkatkan mutu
hidup Odha. Odha tetap mengalami stigma dan efek samping yang
dirasakan, yaitu efek samping yang subjektif, misalnya depresi, dan
pengaruh pada gairah seks. Misalnya, walau ada keraguan apakah
monoterapi dengan Kaletra sama efektif dengan rejimen Kaletra + AZT +
3TC, banyak pasien melaporkan bahwa monoterapi meningkatkan mutu hidup,
dan karena itu tetap lebih patuh. Oleh karena itu, uji coba klinis
harus juga coba menilai mutu hidup dan efek samping subjektif, bukan
hanya yang mempunyai tanda dan dapat diukur.

Pietro Vernazza adalah salah satu anggota kelompok Swiss yang baru saja
menyatakan bahwa risiko penularan HIV melalui hubungan seks adalah nol
bila pihak positif memakai ART lebih dari enam bulan dengan kepatuhan
tinggi dan viral load tidak terdeteksi, asal kedua pihak tidak
mempunyai IMS. Dia presentasi sesi Biological Factors of Sexual
Transmission of HIV. Seperti dibahas olen beberapa pembicara, risiko
penularan HIV paling tinggi selama infeksi HIV akut (primary HIV
infection/PHI). Viral load dalam darah meningkat tajam 2-6 minggu
setelah penularan, tetapi viral load dalam cairan kelamin baru
meningkat dua minggu kemudian, yaitu selama 4-8 minggu. Dia juga
membahas mengapa risiko lebih tinggi bila ada IMS, termasuk peningkatan
dalam jumlah sel yang terinfeksi HIV dan virus bebas dalam cairan
kelamin.

Ada juga debat mengenai pernyataan Swiss. Dr. Vernazza membela
pernyataan dengan menggambarkan latar belakangnya, antara lain karena
banyak pasangan diskordan (satu positif, satu negatif) sudah
mendahuluinya, berdasarkan pengertian bahwa risiko sangat rendah,
terutama kalau mau jadi hamil. Juga ada perbedaan antara informasi yang
disediakan oleh dokter dalam praktiknya (yang sering menyatakan bahwa
risiko adalah rendah) dan informasi yang disebarkan secara resmi (yang
selalui mendesak penggunaan kondom). Vernazza membuktikan bahwa risiko
penularan bila memenuhi kriteria di atas adalah serupa dengan risiko
umum dengan penggunaan kondom. Yang menarik juga, Vernazza menyatakan
bahwa dapat dibentuk imunitas terhadap versi HIV di pasangan positif
oleh pasangan negatif dalam hubungan stabil, dan imunitas ini juga
dapat melindungi terhadap penularan.

Dr. David Wilson, anggota tim Australia yang baru saja mengeluarkan
hasil model matematika yang melawan dengan kesimpulan kelompok Swiss,
memberi tanggapan yang sangat agresif, menggambarkan pernyataan sebagai
`tidak masuk akal´ dan `tidak bertanggung jawab´. Dia menyatakan bahwa
hampir pasti risiko bukan nol, dan seharusnya disebut sebagai `sangat
rendah´. Ada kemungkinan pernyataan ini akan diikuti oleh orang dengan
viral load terdeteksi (walau sementara), oleh orang dengan IMS yang
belum terdeteksi, dan masyarakat umum akan menerima pesan yang salah
dan mengabaikan kondom.

Tampaknya ada kesepakatan antara pembicara lain (dan hadirin) bahwa
pernyataan Swiss adalah masuk akal, dan mencerminkan realitas bahwa
kebanyakan pasangan diskordan sudah mendahuluinya. Ada juga yang
melaporkan bahwa pernyataan sudah meningkatkan keprihatinan mengenai
IMS, dengan lebih banyak orang melakukan tes terhadap IMS yang mungkin
tersembunyi. Namun ada sedikit keraguan dengan cara menyampaikan pesan
secara jelas pada masyarakat. Nah, jelas debat ini tidak mempunyai
relevansi besar untuk kita di Indonesia karena hanay sebagian kecil
orang terinfeksi HIV mengetahui statusnya, tetapi menurut beberapa
peserta Indonesia, pernyataan dapat dipakai untuk mendorong Odha agar
mulai ART, dan juga lebih memperhatikan IMS.

Gail Matthews memberi dua sesi mengenai Co-infection HIV/HBV, pertama
menyediakan latar belakang, kemudian mengenai penekanan HBV melalui
penggunaan ART dengan tenofovir. Fibrosis sangat penting, dan alat
FibroScan dapat dipakai untuk menggambarkan apakah tingkat fibrosis
rendah (F0) atau tinggi (F4), tetapi tidak begitu berguna untuk
fibrosis yang ringan atau sedang (F1-3). Jadi tes ini berguna untuk
menyesampingkan sirosis tetapi biopsi tetap dibutuhkan. Belum ada
kesepakatan mengenai kapan mulai ART dengan koinfeksi HBV. Masalah
besar adalah flare (peningkatan sementar) pada ALT, yang sangat umum,
dan tidak tentu menunjukkan bahwa terapi harus dimulai. Bila ada ALT
tinggi dan viral load HBV tinggi, mungkin mulai ART dulu, tetapi bila
HBV lanjutan dan ada sirosis, mungkin lebih baik mulai terapi HBV dulu.
Matthews juga mengusulkan pasien koinfeksi HIV/HBV sebaiknya diskrining
dengan abdominal ultrasound setiap 6-12 bulan. Selain itu, dijelaskan
bahwa tenofovir adalah sangat efektif untuk menekankan HBV pada pasien
koinfeksi, dan sebaiknya pasien tersebut diberi ART yang mengandung 3TC
(atau FTC/emtricitabine) dan tenofovir.

BG Oliver menyampaikan sesi Immunopathogenisis of Hepatic Flare in HIV-
HBV Co-infected Individuals Following Initiation of HBV-active ART. Dia
menyatakan bahwa flare (yang didefinisikan sebagai ALT naik di atas
lima kali batas atas nila normal (BANN) atau peningkatan lebih dari
200IU/L pada viral load HBV dari awal dalam12 minggu pertama ART)
sering menjadi masalah pada pasien yang mulai ART, yang ditujukkan
(antara lain) oleh ikterus, muntah, hepatomegali dan penurunan fungsi
hati. Kemungkinan masalah ini disebabkan oleh sindrom pemulihan
kekebalan (IRIS). Median waktu antara mulai ART dan flare adalah
delapan minggu.

Sesi penutup mengandung presentasi yang sangat menarik oleh Prof. Robin
Wood mengenai HIV and TB Co-infection di satu township yang kecil di
Afrika Selatan. Dia mulai dengan membuktikan bahwa epidemi TB di Afrika
Selatan sudah melonjat lebih dari empat kali lipat dalam 20 tahun
terakhir, sejak ada upaya WHO untuk memberantas TB dari dunia.
Kehilangan kendalian TB terjadi karena: epidemi HIV; faktor sosial; dan
kegagalan program penganggulangan TB. Ada 4-5% kejadian TB setiap tahun
antara anak sekolah di daerahnya, dan peningkatan ini melanjutkan
terus, dan menjadi puncak pada saat orang paling rentan terhadap HIV,
yaitu usia 25 tahun. Ada 150 jenis TB yang menyebar di daerahnya,
tetapi hanya satu menyebabkan kebanyakan kasus koinfeksi HIV. Dan 75%
orang yang ditemukan dengan TB pernah atau sedang melalukan terapi TB.
Strategi penanggulangan termasuk: pencegahan HIV; memperkuat program
penanggulangan TB; terapi pencegahan isoniazid (IPT) pada orang yang
mulai ART (terutama dengan jumlah CD4 yang rendah), pra-ART dan pada
anak; penemuan kasus secara aktif dengan biakan TB; dan ART lebih dini
sebelum TB menjadi aktif.

Prof. French membahas Restoration of Immune Responses to M-TB in
Patients with HIV and M-TB Infection is a Double-edged Sword. Mulai ART
pada Odha koinfeksi TB mengandung risiko pemulihan kekebalan (IRIS).
Namun walau IRIS terkait TB meningkatkan morbiditas, ternyata
mortalitas tetap rendah. Kejadian TB setelah permulaan ART adalah 20
kali lipat dibandingkan kelompok lain dan TB-IRIS dialami oleh 20%
pasien yang mulai ART di rangkaian terbatas sumber daya. Penanganan TB-
IRIS: teruskan ART; memberi kortikosteroid, bila berat; dan aspirasi
kelenjar yang bengkak bila menjadi terlalu besar - ada risiko
pembengkakan dapat mempengaruhi aliran darah. Apakah ada cara untuk
memprediksi TB-IRIS? Tampaknya tanggapan tes Mantou (PPD) lebih besar
pada orang yang mengalami IRIS, tetapi tanda ini hanya dilihat beberapa
minggu setelah mulai ART. Namun ada harapan akan dirancang sebuah tes
yang dapat memprediksi kemungkinan TB-IRIS akan muncul sebelummulai
ART.

Akhirnya, Prof Adeeba dari Malaysia membahas Opportunistic Infections
in Asia - the Unmet Needs. Dia meninjau beberapa infeksi oportunistik
(IO) yang paling umum di Asia, dan kendala untuk menanganinya, terutama
diagnosis HIV yang lambat, kesulitan untuk diagnosis IO (terutama
infeksi paru dan otak) dalam rangkaian terbatas sumber daya, dengan
ketersediaan CT-Scan yang sangat langka, apa lagi MRI-Scan. Juga ada
kesulitan dengan mendiagnosis TB BTA-negatif dan TB-MDR, karena
keterbatasan laboratorium. Kesimpulannya adalah bahwa, walau ART mulai
berhasil di Asia, kita tidak dapat mengabaikan masalah IO yang tetap
muncul dan tetap mematikan.

Komentar Babé

Satu kesan yang muncul secara kuat adalah bahwa ada banyak penelitian
terutama klinis tetapi juga sosial yang dilakukan atas kerja sama
antara lembaga penelitian di Australia dengan lembaga serupa di negara
berkembang di Asia Pasifik. Contohnya, ada yang dilakukan dengan
lembaga penelitian di Kamboja, PNG, Malaysia dan Thailand. Tampaknya
kurang ada lembaga jenis ini di Indonesia, atau bila ada, jarang ada
laporan dan kerja sama yang dapat memberi hasil yang bermakna. Saya
sedikit bingung mengapa ini terjadi. Apakah ada tetapi saya belum
mengetahuinya? Apakah keraguan untuk membagi contoh juga mempengaruhi
kemampuan kita untuk bekerja sama dengan lembaga lain? Tampaknya, yang
rugi adalah kita di Indonesia...

--
Chris W. Green (chrisg@...)
Divisi Pelatihan dan Informasi
Yayasan Spiritia, Jakarta
Tel: (021) 422-5163 Fax: (021) 4287 1866
Situs web: <http://spiritia.or.id>