Saya baru pulang dari Simposium Bangkok HIV HIV-NAT ke-12 di Bangkok.
Saya janji akan melaporkan kesan utama saya secara langsung setiap hari
pada milis ini. Jadi ini laporan dari hari terakhir.

1. Apakah pencegahan berhasil? Frits van Griensven mengajukan
pertanyaan ini. Dia menggambarkan rangkaian pencegahan dari yang tidak
terpajan, prapajan, pascapajan dan terinfeksi, tetapi hanya membahas
pertama dan terakhir, terutama dengan contoh laki-laki yang suka seks
dengan laki-laki (LSL) di Thailand. Gambarnya tidak begitu optimis.
Menurut uji coba secara acak (RCT), intervensi perubahan perilaku tidak
berhasil. Tetapi mengetahui dirinya terinfeksi HIV meningkatkan
perilaku pencegahan, sehingga pencegahan untuk positif ('HIV Stop di
Sini') dapat efektif, tetapi dia tidak membahas strategi untuk
mendorong orang berisiko untuk dites, atau strategi untuk PICT.

Ada konsep baru disebut 'sindemi', yaitu berbagai epidemi yang terjadi
bersamaan. Dalam hal LSL, epidemi ini termasuk penggunaan alkohol
berlebihan ('binge drinking'): 13% di Bangkok; penggunaan narkoba: 24%;
pengasingan sosial: 58%; ingin bunuh diri: 28%; riwayat seks paksa:
19%; dan jual seks: 20%. Semakin banyak kondisi ini yang dialami oleh
seseorang, semakin rendah penggunaan kondom. Hal ini berarti kita harus
melakukan intervensi terhadap semua sindemi ini; kalau hanya satu atau
dua, pasti intervensi tidak berhasil.

2. Pencegahan dan penanganan hepatotoksisitas. Gail Matthews meninjau
definisi hepatotoksisitas (HT); frekuensi dan prediktor HT; HT dan ARV;
pencegahan HT dan penanganan HT. Berbagai penelitian menunjukkan
kejadian HT setelah mulai ART antara 5-10%. Faktor risiko terutama
adalah infeksi HBV, penggunaan nevirapine dan penggunaan ritonavir.
"ddI obat yang tidak bersahabat dengan hati", dilibatkan sebagai
penyebab hipertensi portal non-sirotik. Walau nevirapine sering
dikaitkan dengan HT, sebetulnya dalam jangka panjang, ARV ini
bermanfaat untuk mencegah fibrosis. Darunavir menyebabkan HT pada uji
coba klinis, dan ada peringatan pada etiketnya. Namun setelah
disetujui, tidak dialami HT yang dikaitkan dengan darunavir.

Koinfeksi HBV atau HCV jelas mempengaruhi, tetapi tampaknya ART tidak
memperburuknya. Namun risiko HT meningkat 2-6 kali bila ada koinfeksi.
HT terkait HBV akan memburuk bila ART yang mengandung obat anti-HBV
(mis. 3TC atau tenofovir) dihentikan. HCV genotipe dapat menimbulkan
resistansi insulin yang mengarah ke steatosis hati.

Peningkatan ALT tidak menimbulkan gejala pada lebih dari 80% kasus, dan
kebanyakan akan pulih kembali bila ART diteruskan. Sebaliknya berhenti
ART dapat merugikan pasien. Jadi kita harus pikir dulu sebelum
menghentikan ART. Yang paling bahaya adalah HT yang bergejala, jadi
pasien harus dibimbing mengenai gejala dan diminta segera melaporkannya
bila terjadi. Matthews menunjukkan algoritme untuk penanganan HT; nanti
kami akan sediakan di situs web.

3. Malaria, penyakit tropis dan HIV. Karena ada daerah Indonesia dengan
epidemi malaria yang stabil (mis. Papua) dan juga yang tidak stabil
(kebanyakan daerah lain), sesi ini oleh David Lalloo menarik buat kita,
apa lagi karena kaitan antara malaria dan HIV jarang diangkat. Menurut
Lalloo, penyakit berat dan kematian umumnya disebabkan oleh
P.falciparum [apakah ini parasit yang umumnya ditemakan di Indonesia?
Saya dengar tidak], tetapi penyakit berat di daerah epidemi stabil
terbatas pada anak kecil, ibu hamil dan pengunjung. Sementara, di
daerah epidemi tidak stabil, penyakit dapat terjadi pada usia apa saja,
dan parasitemia selalu bergejala.

Untuk Odha, viral load meningkat bersifat sementara saat peristiwa
malaria, tetapi kembali ke tingkat semula dalam delapan minggu. Ada
peningkatan lebih besar bila ada demam, parasitemia tinggi atau jumlah
CD4 di bawah 300. Implikasi pada penularan dan kelanjutan infeksi atau
kematian belum jelas. Malaria plasenta lebih umum pada Odha, dan ada
bukti bahwa penularan HIV dari ibu-ke-bayi lebih tinggi dengan malaria
plasenta.

Di daerah epidemi malaria stabil, ada bukti bahwa Odha lebih mungkin
terinfeksi malaria dan mendapatkan parasitemia, dengan risiko meningkat
dengan CD4 semakin rendah. Di daerah epidemi tidak stabil, malaria
lebih berat, lebih sering menimbulkan kematian pada Odha. Kotrimoksazol
mengurangi risiko terinfeksi, walau belum ada bukti dari Asia. Untuk
Odha hamil, diagnosis dini dan pengobatan sangat penting, dan juga
penting dipakai kelambu. Walau hanya ada sedikit penelitian mengenai
interaksi antara ARV dan obat malaria, kemungkinan tidak ada masalah,
dan sebaliknya ada bukti bahwa ARV mempunyai efektivitas untuk mencegah
atau mengobati malaria.

4. Vaksin AIDS: langkah maju. Sesi ini oleh Prof Koup, sekali lagi
sangat ilmiah, dan banyak saya tidak mengerti. Tetapi pesan utama
adalah agar kita tidak putus asa mengenai vaksin, walau beberapa bakal
vaksin gagal pada 2008. Analisis terhadap penelitian itu mulai
menjelaskan masalah, dan mengubah beberapa asumsi yang diambil terlalu
cepat, termasuk bahwa pasti adenovirus tidak dapat dipakai sebagai
vektor - yang gagal ternyata orang yang mempunyai antibodi terhadap
adenovirus.

Masih ada satu penelitian yang berlanjut, yaitu RV144, yang akan lapor
tahun ini - semoga tidak gagal; "kita tidak membutuhkan satu lagi bakal
vaksin yang tidak bekerja." Akhirnya, kita harus realistis; dibutuhkan
105 tahun untuk mengembangkan vaksin terhadap tifoid, 47 tahun untuk
polio. Memang upaya untuk cari vaksin untuk HIV sudah berjalan 25
tahun, tetapi...

5. Farmakologi ARV. Presentasi ini oleh Lektor David Burger, terutama
memberi jawaban mengenai penggunaan ART dalam keadaan kerusakan ginjal.
Dia mulai dengan menyatakan bahwa banyak hadirin mungkin mempunyai
satu-dua pasien yang memakai dialisis, karena frekuensi kerusakan
ginjal yang relatif tinggi di antara Odha, nefropati terkait HIV,
toksisitas ginjal akibat obat - terutama tenofovir, serta kegagalan
ginjal. Seperti kita tahu (tetapi jarang saya dengar dibahas) ada
takaran beberapa ARV yang khusus untuk orang dengan pengeluaran
kreatinin antara 10-50ml/menit dan di bawah 10ml/menit, terutama untuk
hampir semua NRTI. Misalnya takaran tenofovir (yang biasanya
300mg/hari) menurun menjadi 245mg per 2-4 hari dengan 10-50 dan
245mg/minggu bila di bawah 10, sementara untuk AZT dan 3TC, takaran
juga jauh lebih rendah. [Apakah ada perhatian pada masalah ini di
Indonesia? Saya hanya dengar satu kasus...]

Burger juga membahas dampak farmakologi pada ARV waktu hamil. Beberapa
faktor pada ibu hamil, termasuk pH di perut-usus, dan aliran darah
dalam hati cenderung mengurangi tingkat ARV dalam darah. Ada keraguan
mengenai penggunaan Aluvia pada triwulan ketiga; saat ini diusulkan
tidak harus mengubah takaran, tetapi menurut Burger, Cmin turun cukup
banyak, dan mungkin ada risiko tingkatnya terlalu rendah. Seperti kita
juga tahu, tingkat nevirapine sangat beragam pada semua orang, jadi
bila ada dampak dari kehamilan, mungkin sebagian orang berisiko (sama
seperti bila nevirapine dipakai bersamaan dengan rifampisin untuk TB).

Terkait dengan perbedaan antarorang, Burger menyampaikan bahwa walau
ada perbedaan berdasarkan ras (dan belum ada banyak penelitian terhadap
ras di Asia), dipakai istilah variasi 'ras' atau 'etnik' mungkin salah;
masalahnya adalah 'variasi genom manusia.'

6. Presentasi penutupan. Pada presentasi ini, Prof Joep Lange meninjau
sejarah upaya pencegahan sejak awal epidemi. Kita untung epidemi
pertama diketahui pada laki-laki gay di AS; mereka sangat kompak dan
sangat kuat dalam advokasi, sehingga tanggapan oleh dunia ilmiah dan
pemerintah sangat cepat dan efektif. Bayangkan bila epidemi pertama
diketahui di Afrika...

Lange menekankan konsep 'pengobatan sebagai pencegahan', yang pertama
diusulkan oleh Prof Montaner pada 2006. Pada waktu itu, konsep dianggap
'gila' tetapi sekarang ada semakin banyak bukti bahwa konsep ini masuk
akal, dan pada jangka panjang jauh lebih murah - dan mempunyai potensi
untuk menghentikan epidemi HIV sebelum 2050. Memang banyak tantangan,
dan ada yang menganggap mustahil melakukan tes dan pengobatan universal
(seperti baru diangkat - dan juga dianggap 'gila' - di artikel di
Lancet). Namun Lange mengingatkan kita bahwa ada yang bilang prakarsa
'3 by 5' adalah 'gila' dan mustahil diterapkan - walau sasaran baru
dicapai pada 2007, tanpa '3 by 5', kita di negara berkembang mungkin
masih menunggu ketersediaan ART. Jadi (walau dia tidak ikut debat
kemarin), jelas dia sangat mendukung terapi dimulai dengan CD4 lebih
tinggi...

7. Kesimpulan. Kesan dari simposium ini baik sekali, tetap sangat
praktis, dan relevan pada keadaan kita. Sekali lagi keterlibatan oleh
peserta masih agak kurang (atau mungkin saya terlalu cerewet!), tetapi
dengan penggunaan voting elektronik, sedikitnya suara semua peserta
'didengar'. Memang (seperti saya laporkan), ada beberapa topik yang
sulit ditangkap oleh saya, tetapi walau begitu, sering kali pesan utama
dapat dipahami, dan kesimpulan membantu menjelaskan.

Panitia berjanji semua presentasi akan tersedia pada situs web HIVNAT
<http://www.hivnat.org/> paling lambat 26 Januari nanti. Untuk yang
cari informasi lebih dalam, coba akses di situ.

Pak Pandu minta informasi mengenai peserta. Daftar peserta yang
diterima sebelum simposium mulai dapat dilihat di
<http://www.hivnat.org/bangkoksymposium/par.html>, dan jumlah di situ
adalah 533. Tetapi tampaknya ada beberapa lagi yang mendaftarkan
setelah mulai. Sayangnya daftar ini tidak menunjukkan negara asal atau
latar belakang, tetapi hitungan saya ada sekitar sepuluh peserta dari
Indonesia; selain kita bertiga dari Spiritia, ada rombongan FHI Jawa
Timur dengan Dr James Sinaya, dan rombongan dari Papua (didukung oleh
Clinton Foundation) dengan Dr. Samuel Baso. Juga saya lihat Dr Dyah
dari IDI. Tampaknya hampir semua peserta adalah dokter atau profesional
kesehatan; sayangnya kami tidak lihat orang lain dari 'komunitas'.
Sayangnya, karena simposium ini cukup praktis dan menarik untuk memberi
manfaat buat orang dari komunitas, dan menurut saya, suara komunitas
harus didengar.

Babe
--
Chris W. Green (chrisg@...)
Divisi Pelatihan dan Informasi
Yayasan Spiritia, Jakarta
Tel: (021) 422-5163 Fax: (021) 4287 1866
Situs web: <http://spiritia.or.id>