Saya saat ini mengikuti Simposium Bangkok HIV HIV-NAT ke-12 di Bangkok.
Saya akan melaporkan kesan utama saya secara langsung setiap hari pada
milis ini. Jadi ini laporan dari hari kedua.

1. Obat generik: akses, kemanjuran dan mutu. Andrew Hill dari Liverpool
University menyatakan bahwa saat ini kurang lebih 3 juga orang dengan
HIV memakai ARV generik, lebih dari 75% dari ARV yang dipakai di dunia.
Oleh karena itu, adalah penting membuktikan bahwa semua ARV generik
menyediakan tingkat farmakokinetik (PK) yang benar - bila rendah,
kemungkinan akan muncul resistansi, Saat ini ada 91 produsen ARV
generik yang disetujui oleh WHO, dan banyak [termasuk Kimia Farma (KF)]
yang tidak. ARV yang paling laku adalah kombinasi tetap (FDC)
d4T/3TC/nevirapine, yang sekarang tersedia dengan harga 87 dolar AS per
pasien per tahun.

Hill menjelaskan konsep "PK bridge (jembatan PK)" yang menghubungkan
kemanjuran obat generik dengan kemanjuran obat asli yang disetujui
berdasarkan uji coba klinis. Dengan PK bridge, tidak harus dilakukan
uji coba lagi; persetujuan asli dipakai untuk membuktikan kemanjuran
obat generik, asal obat generik persis sama (bioequivalent) dengan obat
paten. Produsen generik harus mendapat persetujuan dari FDA AS atau
WHO. Namun ada beberapa produsen yang tidak mendapatkan persetujuan
tersebut, dan muncul keraguan mengenai kemanjurannya. Ada beberapa
masalah yang dapat muncul, termasuk uji coba PK yang tidak diterbitkan,
dll. [Muncul pertanyaan: apakah semua persyaratan diikuti oleh KF, dan
kalau ya, apakah dapat dibuktikan, serta dokumen dapat diakses oleh
kita?]

NRTI/NNRTI agak mudah dibuat dibandingkan PI, dan ini alasan harga PI
generik masih tinggi. Yang menarik, pembuatan raltegravir (integrase
inhibitor baru) sangat mudah, sehingga biaya pembuatan seharusnya
sangat murah, paling 1 dolar per hari!

Ada beberapa ARV yang disetujui dengan takaran sangat tinggi, dan ada
bukti bahwa takaran yang jauh lebih rendah cukup, khusus untuk orang
Asia dengan berat badan rendah. Misalnya, raltegravir disetujui dengan
400mg dua kali sehari, tetap dalam uji coba, 100mg cukup, jadi harga
kemungkinan dapat ditekankan di bawah 100 dolar per tahun.

2. Kesehatan reproduksi sebelum dan sesudah infeksi HIV. Helen Rees
dari Afrika Selatan meninjau topik yang sangat luas ini, dan laporan
saya tidak dapat membahas semuanya. Antara lain, ada harapan baru untuk
kondom perempuan: penelitian menunjukkan bahwa kondom itu diterima
cukup luas, hanya harganya terlalu tinggi. Tetapi pada Desember 2008
FDA AS menyetujui versi FC2 yang jauh lebih murah.

Kebanyakan penelitian tidak menunjukkan penularan HIV yang lebih tinggi
akibat penggunaan kontraseptif hormon, kecuali di populasi berisiko
tinggi mis. pekerja seks, dan juga menyamankan mengenai penggunaannya
oleh perempuan HIV-positif,

Rees membahas masalah pasangan diskordan (satu HIV-positif, satu
negatif) yang ingin mendapatkan anak. Alternatif bila laki-laki yang
positif dengan melakukan hubungan seks tanpa kondom pada saat perempuan
paling subur adalah "relatif aman dan efektif biaya", asal viral load
laki-laki tidak terdeteksi dan jumlah CD4 di atas 400. Tetapi penting
pasangan diberi konseling mengenai pilihan, dengan layanan sesuai
diberi pada perempuan yang ingin menjadi hamil bahkan di rangkaian
sumber daya terbatas.

3. Kanker AIDS dan non-AIDS di era ART. Andrew Grulich menyatakan bahwa
ada dua penyebab mungkin mengapa banyak jenis kanker terjadi dengan
tingkat lebih tinggi pada Odha, termasuk kanker bibir, perut, hati,
anal, dan kulit). Apakah hal ini disebabkan langsung oleh kerusakan
kekebalan, atau oleh pola hidup Odha (yang cenderung merokok, konsumsi
alkohol berlebihan, dan terpajan IMS dan virus diangkat darah lain)?
Orang yang dicangkok ginjal harus memakai obat menekan kekebalan terus-
menerus agar ginjal baru tidak ditolak oleh sistem kekebalan, jadi
mereka serupa dengan Odha dalam hal kekebalan, tetapi biasanya tidak
dalam hal pola hidup. Ternyata mereka juga menjadi lebih rentan
terhadap beberapa jenis kanker, serupa dengan Odha. Oleh karena itu,
diambil kesimpulan bahwa beberapa jenis kanker 'non-AIDS' memang
dibiarkan oleh kerusakan kekebalan.

Tetapi tidak semua, dan tidak dengan cara yang sama. Ada yang jauh
lebih sering terjadi dengan CD4 yang sangat rendah, mis. NHL dan KS.
Ada juga yang lebih sering terjadi dengan CD4 yang lebih tinggi, mis.
limfoma Hodgkin. Dan yang lain tidak terpengaruh oleh CD4, mis. kanker
dubur. Sebaliknya, risiko munculnya beberapa jenis kanker berkurang
sebagaimana jumlah CD4 naik dengan penggunaan ART, tetapi tidak semua.
Misalnya, kanker dubur tetap terjadi. Tidak jelas ada manfaat melakukan
tes Pap pada dubur, karena hasil sering salah sehingga biaya untuk tes
lanjutan bengkak, dan juga karena sayangnya tidak ada terapi yang
berhasil untuk pra-kanker dubur.

4. Peluang dan tantangan untuk perawatan HIV dalam epidemi HIV dan TB
yang tumpang tindih. Prof Diane Havlir pertama membahas terapi
pencegahan isoniazid (IPT), yang diusulkan oleh WHO untuk Odha tetapi
hanya dipakai oleh 25.000 Odha sejak 2005. Ada banyak alasan:
menyingkirkan TB aktif; kekhawatiran meningkatkan resistansi; TB laten
yang resistan terhadap isoniazid; toksisitas; petugas layanan kesehatan
yang terlalu sibuk; kepercayaan dokter; dan isoniazid hanya tersedia
melalui program TB. Ada beberapa tes baru yang dapat menentukan TB
aktif, terutama beberapa macam Nucleic Acid Amplification Test (NAAT),
yang mampu deteksi TB dan menentukan mutasi yang umum, serta mengurangi
risiko penularan TB pada petugas. Havlir juga membahas pengendalian
infeksi - infeksi TB ditularkan dalam sarana kesehatan dari pasien ke
pasien - dan hal ini "tidak boleh diterima". Petugas layanan kesehatan
lima kali lebih mungkin tertular TB dibandingkan masyarakat umum.
"Semua orang harus mengadvokasikan mengenai pengendalian infeksi."

Terkait interaksi antara rifampisin dengan NNRTI, penelitian tidak
mendukung peningkatan takaran efavirenz atau nevirapine bila dipakai
bersamaan dengan rifampisin, tetapi mungkin sebaiknya nevirapine
dimulai dengan takaran penuh daripada separuh untuk dua minggu pertama
seperti biasa.

Havlir menyimpulkan: penggunaan IPT, ART dan pengendalian infeksi dapat
mengurangi beban TB pada Odha; ART dengan efavirenz tetap rejimen
terbaik untuk dipakai bersama dengan obat TB, tetapi ada manfaat mulai
ART lebih dini; penelitian dibutuhkan terhadap pilihan ART lini
kedua/ketiga untuk dipakai dengan obat TB; dan TB-MDR dan XDR mengancam
keberhasilan ART.

5. Debat heboh: "Apakah sebaiknya ART dimulai lebih dini pada pasien
tanpa gejala", dengan Bernard Hirschel/Diane Havilir mendukung dan Sean
Emery/Andrew Hill melawan. Tim mendukung mengangkat bahwa sekarang
terapi HIV lebih sederhana, lebih mudah dipakai dan kurang toksik. Bila
dimulai lebih dini, dengan CD4 di atas 250 walau tidak bergejala,
kematian dicegah; komplikasi AIDS dicegah; TB dicegah; kesehatan
dilindungi (mengurangi risiko hati, jantung, ginjal, kanker); dan
masalah kognitif dikurangi. Dari sisi kesehatan masyarakat, ART adalah
upaya pencegahan, sebagaimana Hirschel dkk menunjukkan pada 'Pernyataan
Swiss', dengan hasil mengurangi biaya kesehatan jangka panjang, dan
berpotensi memberantas epidemi HIV dalam dua atau tiga generasi.

Tim melawan beranggapan bahwa biaya saat ini pasti terlalu besar dan
tidak akan didanai, bahwa tidak mungkin layanan kesehatan di negara
berkembang dapat ditingkatkan begitu cepat, dan usulan untuk mulai
lebih dini tidak relevan, karena saat ini, walau dengan usulan dimulai
saat CD4 di bawah 200, kebanyakan orang di negara berkembang baru mulai
rata-rata dengan CD4 80. Yang lebih penting adalah mendorong orang
untuk mulai sesuai dengan pedoman.

Sebelum debat, berdasarkan voting elektronik,, lebih banyak peserta
mendukung pernyataan. Tetapi setelah debat, ternyata lebih banyak
setuju untuk tidak mengubah kebijakan untuk mulai dengan CD4 di bawah
200.

6. Terapi PI. Sesi makan siang, didukung oleh BMS, dipresentasikan oleh
Prof David Cooper (lagi! kemarin dia didukung oleh Gilead untuk
mendorong penggunaan tenofovir; hari ini mendorong penggunaan
atazanavir). Ternyata atazanavir lebih baik daripada Kaletra (dibuat
oleh Abbott), tetapi kesimpulan adalah PI dikuatkan ritonavir
(sayangnya, dibuat Abbott!) adalah manjur dalam kombinasi dengan dua
NRTI untuk lini pertama, dan dengan obat lain untuk terapi selamatan.
Tidak ada berita yang benar-benar baru.

7. Lokakarya: Masalah pengobatan di rangkaian terbatas sumber daya.
Studi kasus mengenai meningitis kriptokokus agak rumit. Pungsi lumbal
sering dibutuhkan baik untuk diagnosis, maupun untuk mengurangi tekanan
cairan tulang belakang (CSF) - apakah kita umumnya lakukan di
Indonesia?

Kasus kedua diberi judul 'Apakah d4T aman?'. Dibahas masalah neuropati
(PN), lipoatrofi dan toksisitas mitokondria. PN dapat disebabkan oleh
HIV sendiri, serta juga oleh obat, terjadi lebih tinggi dengan CD4 yang
semakin rendah, sehingga kasus hampir sama pada orang yang belum mulai
ART dan yang memakai ART dengan d4T. Penelitian menunjukkan PN paling
mungkin terjadi dalam enam bulan pertama penggunaan d4T, walau
tampaknya kita lebih sering mengalami setelah satu tahun. Lipoatrofi
(kehilangan lemak dari pipi dan kaki) juga lebih sering terjadi dengan
CD4 rendah, tetapi jelas dipicu terutama oleh d4T, dan sulit
dipulihkan. AZT juga menyebabkan lipoatrofi tetapi dengan tingkat yang
jauh lebih rendah. Namun mengganti d4T dengan AZT tidak akan
memulihkannya - yang berhasil untuk memulihkan adalah tenofovir. Apakah
ada manfaat mulai ART dengan d4T (yang cenderung lebih nyaman pada
awal), terus menggantinya dengan AZT setelah enam bulan, setelah CD4
sudah mulai meningkat? Baru dimulai uji coba oleh HIVNAT (SEARCH003)
yang diharapkan akan memberi jawaban. Menarik satu peserta dari Kamboja
menunjukkan bahwa, walau d4T baru diganti dengan AZT setelah 18 bulan,
tetap ada banyak kasus anemia di antara orang ini setelah mulai AZT.

[Terkait dengan ini: muncul pertanyaan yang diangakt tahun lalu:
mengapa kita TETAP memakai takaran AZT 300mg? AZT diseteujui oleh WHO
dengan takaran 250mg, dan di Thailand dipakai 200mg, sesuai dengan
pedoman nasionalnya. Dengan menurunkan takaran kita dapat mengurangi
kejadian anemia, sekaligus mengurangi biaya - kok ini tidak masuk
akal?]

Kasus ketiga diberi judul 'Apakah pasien ini TB atau MAC? Apakah
penting?'. Sekali lagi agak rumit, dan menekankan kebutuhan akan biakan
darah untuk diagnosis MAC - BTA tidak membedakannya dari TB. Dibilang
MAC jarang terjadi di Asia [apakah ini pengalaman di Indonesia? Memang
tidak ada di daftar IO dari Depkes. Atau hanya sulit didiagnosis?].
Diusulkan kasusnya diobati seolah TB, tetapi bila terapi tidak berhasil
setelah 2-3 minggu, masih ada anemia, demam, diare, menambahkan
klaritromisin untuk mengobati MAC.

Akhirnya ada sesi mengenai PMTCT oleh Nittaya Phanuphak dari Palang
Merah Thailand. Dia membahas berbagai pedoman mengenai penggunaan ARV
untuk mencegah penularan HIV dari ibu-ke-bayi, tetapi mendorong secara
kuat penggunaan ART penuh daripada AZT tunggal dengan nevirapine dosis
tunggal - bila belum memenuhi kriteria untuk mulai, ART dihentikan
setelah lahir. Bila jumlah CD4 di atas 250(-350, kayaknya ada
kelonggaran), nevirapine tidak boleh dipakai, dan efavirenz juga tidak
boleh pada triwulan pertama, jadi kemungkinan harus memakai Aluvia.
Diangkat bahwa walau dipakai AZT+3TC untuk satu minggu setelah
melahirkan/penggunaan nevirapine dosis tunggal, virus tetap menjadi
resistan terhadap nevirapine pada 10% perempuan.

Dengan kebijakan ini di Thailand, dalam kohort Palang Merah Thailand,
hanya 2,4% bayi terinfeksi, dengan 20% kohort mempunyai CD4 di bawah
200. Tidak ada data mengenai berapa melahirkan dengan sesar, tetapi
kemungkinan hanya sedikit, karena pedomannya tidak mendukung sesar
pilihan untuk PMTCT.

Pedoman Palang Merah Thailand mengusulkan perempuan hamil dengan CD4 di
bawah 250 mulai AZT+3TC+NVP pada minggu ke-12, dan diteruskan setelah
melahirkan. Bila CD4-nya 250-350, rejimen yang sama atau dengan EFV
dimulai pada minggu ke-24, dan dihentikan setelah melahirkan bila
perempuan tidak bergejala. Dengan CD4 di atas 350, ART AZT+3TC+EFV atau
Aluvia dimulai pada minggu ke-24 dan dihentikan setelah melahirkan.

Besok ada sesi mengenai pencegahan, hepatotoksisitas, malaria, vaksin
farmakologi dan penutupan oleh Joep Lange. Saya mencoba laporkan lagi
besok malam atau setelah kembali ke Jakarta. Sementara, bila ada
pertanyaan atau laporan ini tidak jelas, silakan minta penjelasan...

Babe
--
Chris W. Green (chrisg@...)
Divisi Pelatihan dan Informasi
Yayasan Spiritia, Jakarta
Tel: (021) 422-5163 Fax: (021) 4287 1866
Situs web: <http://spiritia.or.id>