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La question des rapports entre ACT et la théorie des schémas a fait durant l'automne dernier l'objet d'une discussion sur le forum international ACT. J'ai choisi de traduire deux contributions significatives qui me semblent aller dans le sens d'une réponse aux questions que vous posez. Je commence par la plus récente qui me paraît aussi la plus accessible.
Le 22 novembre 2006, Nilklas Törneke a répondu à une question qui avait été formulée dans ces termes :
Jeffrey Young attribue une grande partie de l'efficacité de la thérapie des schémas chez les personnalités borderline à la composante du traitement qu'il appelle «reparentage limité», qui consiste à «construire de la structure par le fait de répondre aux attentes nourries par le patient vis-à-vis de ses objets partiels les plus précoces, par exemple en offrant une satisfaction partielle des besoins, en mettant des limites ou par le biais de confidences personnelles du thérapeute». On se trouve là clairement aussi loin que possible du modèle cognitif. Est-ce qu'on pourrait développer un raisonnement justifiant l'utilisation de telles manoeuvres par un thérapeute ACT ? Ou bien se trouve-t-on là simplement trop loin d'ACT pour que la question ait même un sens ? Est-il défendable ou utile dans la thérapie ACT de se comporter de manière «comme si» par rapport à des contenus psychiques réifiés (p. ex les schémas, les modes) ? Ou bien les procédures ACT écartent-elles totalement de telles conceptualisations ?
Réponse de Niklas :
Je parlerai d'abord du modèle cognitif, ensuite d'ACT. Je ne suis pas d'accord que les techniques que Young propose quand il parle de «reparentage limité» sont éloignées du modèle cognitif. Pas si vous définissez le modèle comme le fait Beck qui parle d'un modèle théorique de niveau supérieur basé sur le traitement de l'information. Si bien sûr vous définissez le modèle cognitif par rapport à certaines techniques classiques, alors les techniques proposées par Young sont différentes. Mais, comme cela a été discuté naguère sur ce forum, vous définissez dans ce cas le modèle autrement que Beck ne le fait. Comme c'est lui le chef («him being the top guy»), pourquoi ne pas accepter sa définition ? D'après cette définition, vous pouvez utiliser pratiquement n'importe quelle technique tant qu'elle est mise en oeuvre et comprise dans la perspective théorique de la thérapie cognitive. Voilà «le pouvoir intégratif de la thérapie cognitive» pour citer Beck. A mon avis, la thérapie des schémas s'inscrit très bien dans ce modèle. Les techniques sont nouvelles, mais le modèle est le même.
ACT repose sur un modèle très différent dont le but premier n'est pas de rendre compte de la psychopathologie ou des «troubles de la personnalité» mais de façon plus générale du comportement humain. Dans ces conditions, rien n'empêche que nous utilisions notre modèle pour analyser ce qui se passe dans les autres formes de thérapie puisque
ce qui se passe dans les autres formes de thérapie, c'est évidemment encore et toujours du comportement humain. Nous pouvons même par exemple analyser et comprendre dans la perspective de la TCR des techniques de thérapie cognitive que nous n'utilisons pas dans ACT, comme la mise en question directe des pensées. Je suis d'avis que la TCR peut expliquer pourquoi certaines techniques de la thérapie cognitive sont efficaces mieux que ne le permet la théorie du traitement de l'information utilisée par les cognitivistes. Mais mon appréciation est bien sûr biaisée.
Le thérapeute ACT parle et agit sans cesse «comme si» des entités mentales étaient des objets réels. Nous parlons ainsi de l'intelligence, de la machine à mots, etc. Il s'agit pourtant là d'un discours fonctionnel et la manière dont nous parlons rend ce caractère «comme si» très clair. Nous n'agissons pas de la sorte parce que certaines expériences privées seraient plus compliquées que d'autres (il s'agit toujours de phénomènes très complexes, même ceux qui sont apparemment simples), mais parce qu'une telle façon de parler de ces phénomènes s'avère utile pour en réduire le pouvoir contrôlant.
Comme je comprends les choses on peut parler en termes de schémas et arriver au même résultat, pour autant que le «discours schéma» garde bien ce caractère «comme si». Je pense que le problème, c'est que ce n'est pas clair du tout que ce soit «comme si». Au contraire, la thérapie des schémas, comme la thérapie cognitive en général, a tendance à parler de ces structures internes comme d'entités réelles et elle demeure en cela fidèle à son modèle théorique de base du traitement de l'information. Vous n'avez pour vous en rendre compte qu'à lire la liste détaillée des différents schémas figurant dans le document que David avait joint à son précédent courriel [A Client’s Guide to Schema Therapy, David C. Bricker, Ph.D. and Jeffrey E. Young, Ph.D. Schema Therapy Institute. A disposition de ceux que cela intéresserait. La description des schémas correspond dans les grandes lignes à celle que l'on trouve sous http://www.psychomedia.qc.ca/pn/modules.php?name=News&file=article&sid=128&mode=&order=0&thold=0]. La ligne de démarcation avec le modèle ACT est bien nette ici.
Les réflexions qui précèdent n'excluent pas du tout que la manière dont les thérapeutes pratiquant la thérapie des schémas agissent puisse aider leurs patients de manière importante. Si c'est le cas nous devrions alors analyser le comportement de ces thérapeutes d'un point de vue comportemental (incluant la TCR) pour voir s'il y a là pour nous quelque chose à apprendre. Personnellement je pense que oui. Et je crois qu'une telle analyse est possible. Mais je persiste à ne pas être d'accord avec le modèle qui est à la base.
Le 12 octobre 2006, Jonathan Kandell a répondu comme suit à une question générale à propos des rapports entre ACT et la thérapie des schémas.
J'utilise beaucoup la thérapie des schémas, et pourtant ACT et la TS sont totalement différentes. La TS combine des éléments cognitifs et psychodynamiques pour en faire une sorte d'analyse transactionnelle, un peu à la manière de la thérapie cognitive analytique utilisée par le NHS en Angleterre. (Pour le meilleur et pour le pire,) ACT court-circuite les aspects psychodynamiques et prend le raccourci de la chasse à la fusion verbale, au cadrage relationnel etc. ACT est beaucoup plus ouverte que la TS, cette dernière définissant très étroitement comment les modes «adulte en bonne santé» et «enfant heureux» devraient fonctionner pour minimiser la souffrance et la déprivation émotionnelle, tandis qu'ACT engage un dialogue centré sur le client pour découvrir, au-delà de la déprivation émotionnelle, ses valeurs authentiques. Le thérapeute TS est essentiellement un parent. Le thérapeute ACT est du fond du coeur un co-conspirateur.
Je finis malgré tout souvent par cadrer certaines interventions ACT en termes de TS. Il est par exemple souvent utile d'étiqueter des pensées/sentiments/sensations survenant dans le cours d'une action valuée en utilisant un certain rôle psychodynamique comme «l'enfant blessé» ou «l'enfant rebelle» puisque c'est ainsi qu'elles se présentent. Je le fais toujours en soulignant que le rôle n'est pas plus «réel» que les pensées/sentiments/sensations qui le composent quand bien même il apparaît à la conscience, quand il y a fusion, comme une partie rigide du soi. L'exercice du monstre-en-boîtes-de-conserve est particulièrement utile pour déconstruire ces «rôles» en des composantes relativement inoffensives isolément. Il est souvent possible de guider le patient vers l'expérience de soi-comme-contexte en approfondissant le travail sur les différents rôles psychodynamiques et interpersonnels qui sont à la base de sa dysfonction puisque la TS favorise un processus naturel d'externalisation de ces concepts. On peut aussi dire qu'ACT et la TS se ressemblent dans la façon qu'elles ont toutes les deux de chercher à se diriger, en séance, vers les zones «chaudes», en plein milieu de expériences de peur et de tremblement, plutôt que de simplement rester au niveau cognitif «froid».
J'espère que ces contributions vous intéresseront et vous en souhaite bonne lecture
Cordialement
Philippe
Docteur Philippe Vuille
Psychiatrie et psychothérapie FMH
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