Voici enfin ce mail qui aurait dû vous parvenir hier soir déjà.

Bonjour à tous,

Jean-Louis Monestès m'a posé la question suivante :

> Quelles différences entre ACT et
> thérapie de pleine conscience?
> Plus précisémment, pensez vous que l'usage des métaphores constitue une
> différence fondammentale? Et par ailleurs, si j'ai bien compris,
> l'usage
> des métaphores doit se faire avec le moins d'explications possibles
> afin
> de ne pas redonner de force au langage via les cadres relationnels.
> Comment les patients accueillent-ils l'aspect un peu énigmatique d'une
> telle démarche?

Avec son accord je vous soumets ces interrogations ainsi que les
réponses que j'ai tenté d'y apporter. Il m'a semblé qu'il y avait
peut-être là matière à une discussion plus large qu'un simple dialogue.
Je rêve de voir un jour ce type d'échange prendre les dimensions qu'il
a sur le forum de discussion ACT international. Bon, ils sont 1200,
nous sommes 6, il faut garder les pieds sur terre. Mais, comme disent
les chinois : Un voyage de mille li commence par un pas !

Quelle différence entre ACT et thérapie de pleine conscience ?

J'imagine que vous parlez de la MBCT de Segal, Williams et Teasdale qui
a été développée dans un but précis : la prévention de la rechute
dépressive. Comme ACT, la MBCT ne cherche pas à modifier le contenu des
pensées difficiles mais plutôt à changer la relation que le patient
entretient avec ses cognitions. Grâce aux techniques de méditation, il
apprend une nouvelle attitude de distanciation dans laquelle il les
observe sans y répondre, sans argumenter, sans s'y attacher. Le
résultat espéré est que cette nouvelle compétence va l'aider à éviter
de se laisser prendre dans une spirale descendante qui verra les
pensées négatives se renforcer et devenir envahissantes et les
résultats empiriques suggèrent que c'est effectivement ce qui se passe
– chez les patients ayant déjà connu au moins deux ou trois épisodes
dépressifs (l'hypothèse la plus plausible expliquant ce résultat étant
que les patients qui n'ont fait qu'une décompensation ne pratiquent pas
avec la même assiduité que ceux qui ont été davantage marqués par la
maladie). ACT utilise aussi les techniques de pleine conscience et
certains exercices ACT (comme celui dans lequel le patient est invité à
imaginer qu'il est assis par une belle journée d'automne au bord d'un
cours d'eau tranquille, après quoi on lui demande de déposer ses
pensées, au fur et à mesure de leur apparition, sur les feuilles mortes
qui dérivent avec le courant et de les regarder s'en aller) sont très
proches des techniques de méditation vipasana inspirées de la pratique
bouddhiste qui constituent l'ingrédient essentiel de la MBCT.

Les différences entre ACT et la MBCT me semblent principalement de deux
ordres :

(1) ACT utilise d'autres techniques que celles dérivées de la
méditation vipasana pour affaiblir la domination des processus verbaux.
Vous avez fait allusion à l'utilisation des métaphores. J'y reviendrai
plus bas en essayant de répondre votre question à ce propos. Il y a
aussi tout l'éventail des stratégies de défusion, comme le fameux
exercice «milk milk milk...» dont je trouve d'ailleurs qu'il est
difficilement utilisable en français parce que nous n'avons pas, une
fois adultes, la même familiarité que les Américains avec le lait comme
boisson quotidienne et que, de surcroît, «lait lait lait...» sonne
presque trop facilement comme un non-sens en français pour que
l'exercice atteigne son but. La variante la plus utile que j'ai trouvée
jusqu'à présent est «chocolat chocolat chocolat...» Je me souviens d'un
patient pourtant déjà septuagénaire avec qui nous avions fait du très
bon travail dont le point culminant reste pour moi ce moment qui nous a
vus tourner en rond dans ma pièce de consultation en psalmodiant la
pensée qui l'avait tourmenté toute sa vie : «T'as fait faux, t'as fait
faux, t'as fait faux, t'as fait faux, tafféfô, tafféfô etc.» Il portait
aussi sur lui des billets où ces mots étaient écrits. Il a ainsi pu
réellement changer son mode d'interaction avec ce type de contenu
psychique dont il avait toute sa vie essayé de se débarrasser par une
constante «prise de tête» en même temps que par un comportement
perfectionniste.

(2) ACT ce n'est pas seulement «acceptance», c'est aussi «commitment»,
toute la dimension de l'engagement dans des comportements orientés par
les valeurs propres du patient. Cet aspect me paraît pratiquement
absent de la MBCT telle qu'elle est enseignée dans le manuel
aujourd'hui heureusement (et magnifiquement) traduit en français
(http://www.amazon.fr/thérapie-cognitive-pleine-conscience-dépression/
dp/2804150534/sr=1-2/qid=1166044245/ref=sr_1_2/171-5055994-4093057?
ie=UTF8&s=books) ou dans les ateliers. On trouve certes quelques pages
au chapitre 12 du manuel intitulé «Comment prendre soin de moi au
mieux» où il est question de s'engager dans des «actions qui me
nourrissent» mais cette dimension n'est pas intégrée de façon
systématique et permanente à la thérapie comme dans ACT. Le travail sur
les valeurs est une partie difficile de l'approche ACT, on ne peut
mieux la décrire que ne le font Kelly Wilson et Amy Murrell dans le
texte annexé dont je suis très heureux d'avoir enfin achevé la
traduction.

L'usage des métaphores

L'utilité du recours à la métaphore est bien expliquée en p. 83-84 du
livre ACT de 1999 : (1) Une métaphore, c'est juste une histoire. Elle
ne comporte pas de prescription ou de directive. Elle se prête donc
particulièrement bien à affaiblir les phénomènes de «pliance» qui
jouent un rôle important dans beaucoup de problèmes. Il va être
difficile pour le patient, en réponse à une métaphore, de savoir quoi
faire pour «faire juste». (2) Davantage qu'au registre du discours
linéaire et logique, la métaphore appartient à celui de l'image. La
réalité que la métaphore veut décrire est souvent difficile à cerner
par des constructions morales ou verbales. Une métaphore bien présentée
peut représenter un véritable exercice expérientiel pour le patient.
L'usage de métaphores aide à faire du champ thérapeutique un nouveau
contexte social/verbal dans lequel le fait de s'appuyer exagérément sur
des constructions rationnelles est remis en question en même temps
qu'on accorde davantage de valeur au type de sagesse résultant du
contact direct avec les contingences. (3) Il est facile de se souvenir
d'une métaphore si bien qu'elle va accompagner le patient dans de
nombreux domaines où l'on souhaite qu'il puisse changer de
comportement. En ramenant sur le terrain du bon sens des aspects
paradoxaux de la théorie qui ne pourraient être expliqués que par de
longs discours qui leur feraient perdre leur substance, les métaphores
permettent d'obtenir une meilleure adhésion des patients au modèle.

Comment les patients accueillent-ils l'aspect un peu énigmatique de la
démarche ?

Mes patients me donnent dans l'ensemble un feed-back extrêmement
positif. Cela a été particulièrement frappant dans le cas de thérapies
qui étaient devenues «chroniques» et piétinaient dans un «soutien» dont
on ne sait jamais très bien ce que c'est et qui ont pu être remises en
mouvement et parfois terminées. La démarche devient beaucoup moins
énigmatique quand on applique tout l'aspect relationnel du modèle avec
une relation horizontale entre patient et thérapeute où il n'y a plus
celui «qui sait» et «qui a réussi» qui va apprendre à celui qui nage
encore dans l'ignorance et dans l'erreur. Il est très important
d'écouter le patient et de ne pas le submerger avec une salade de
métaphores mais de bien choisir les métaphores et de les construire si
possible sur mesure pour le patient de manière à ce qu'elles capturent
dans leur construction les aspects «non-arbitraires» de son expérience.
Un patient doit se sentir profondément compris par une métaphore. Quand
je me rends compte que je commence à expliquer la métaphore, je sais
qu'elle était mal choisie et/ou mal présentée et que je suis «à côté de
la plaque».

Bienvenue à tous ceux qui voudront bien «rebondir» sur ces quelques
remarques qui méritent certainement d'être complétées, corrigées,
enrichies, nuancées, contestées, etc.

Philippe

Docteur Philippe Vuille
Psychiatrie et psychothérapie FMH
Moulins 51
CH-2004 Neuchâtel 4

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