PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE PRIMARIA: UNA REALTA’ VINCENTE OPPURE NO?

IL PRIMO ESEMPIO DI RICERCA NELLA STORIA DELLA MEDICINA GENERALE: LO STUDIO PPP L’uso di farmaci antiaggreganti, come l’aspirina, dopo un accidente cardiocerebrovascolare ha un ruolo ben preciso nella prevenzione del ripetersi dell’evento. Il medico di oggi, di fronte ad un paziente con una storia di aterotrombosi non ha più dubbi sulla necessità di un trattamento antiaggregante. Al contrario quando si trova di fronte ad un paziente con una sospetta disfunzione endoteliale (come è noto l’endotelio è l’organo deputato tra l’altro alla salvaguardia della parete arteriosa) a causa della presenza di un rischio cardiocerebrovascolare aumentato, ma senza una chiara evidenza di placche aterosclerotiche si pone il quesito se abbia senso prescrivere un intervento farmacologico con farmaci antiaggreganti che possa prevenire gli eventi cardiocerebrovascolari. E qui viene alla ribalta l’importanza della prevenzione primaria che, anche quando non c’è malattia cardiovascolare conclamata, può concorrere, oltre al mantenimento di un ottimo stato di salute del paziente, anche ad una notevole fonte di risparmio per il Servizio Sanitario Nazionale che a causa dei fondi sempre più scarsi ad esso destinati non può non tenerne conto. Una risposta a questa aspettativa ed un chiarimento che possa dissipare le incertezze di molti medici chiamati a considerare una questione che li coinvolge in decisioni molto importanti su direttive ottimali da seguire, sarà data tra non molto dai risultati di uno studio, il primo trial clinico randomizzato e controllato condotto in Italia dalla Medicina Generale. Dello Studio, denominato PPP (Progetto Prevenzione Primaria), ne ha parlato il dott. Vittorio Bertelè, un ricercatore dell'Istituto Mario Negri di Milano, nell’ambito dell’intervento su ruolo della ricerca in Medicina Generale, nel corso di un incontro, svoltosi nei giorni scorsi a Cortona, con il prof. Silvio Garattini sulla Medicina basata sull'evidenza nella prescrizione dei farmaci. Da quanto ha anticipato il dr. Bertelé, il razionale da cui è nato questo studio è quello offerto dalla metanalisi dell’Antiplatelet Trialist Collaboration del 1999 realizzata sulla base dei dati di circa 150 trials clinici randomizzati che includevano oltre 100mila pazienti trattati con Aspirina e non. Questa metanalisi indica che i pazienti che assumono Aspirina hanno il vantaggio della riduzione di eventi cardiovascolari importanti, cioè infarto ed ictus, del 25% circa, una riduzione, quindi di ¼ del rischio. Un risultato importante ed estremamente significativo anche dal punto di vista statistico. Questo vantaggio si manteneva in diversi scenari clinici cardiocerebrovascolare nell’ambito della prevenzione secondaria, nei pazienti cioè che hanno un infarto o un ictus oppure hanno una patologia cardiovascolare conclamata. Quando questo studio è stato progettato erano invece controversi i risultati nell’area della prevenzione primaria, cioè non era chiaro se in soggetti a basso rischio ci fosse un reale vantaggio nella somministrazione di Aspirina a basse dosi. Ed è stato proprio in questi soggetti su cui i ricercatori hanno deciso di intervenire con un trattamento specifico e quindi di osservarne i risultati attraverso al realizzazione dello studio PPP. Lo studio prevedeva un intervento generalmente teso a ridurre la progressione dell'arteriosclerosi, attraverso la somministrazione di un antiossidante con la Vit. E, o a prevenire la reazione del sangue circolante con l'endotelio per la formazione della placca aterosclerotica, attraverso la somministrazione di 100 mg di Aspirina interic coated per verificare se questo trattamento attivo desse un ulteriore vantaggio. Uno studio di questo tipo ben si avvicina alla Medicina Generale perché prendeva in considerazione soggetti complessi, non un malato specifico, ma soggetti con almeno uno o più fattori di rischio o 65 anni di età. La Medicina Generale rappresenta quindi il luogo più ovvio per la realizzazione di uno studio del genere che le offre anche spazio per superare un certo rapporto di dipendenza rispetto alle raccomandazioni generali quasi sempre importate dall'esterno, un occasione per la Medicina Generale di costruire da sé i limiti da seguire per migliorare la propria pratica clinica. Lo Studio PPP, al quale hanno contribuito 330 medici presenti in tutte le regioni italiane ad eccezione della Val d'Aosta, ha reclutato una media di circa 14 pazienti per ogni medico, seguiti per circa 3 anni e mezzo. La sua chiusura, oltre che per i risultati ottenuti, ha coinciso (nel '98), con la pubblicazione di due studi di prevenzione primaria (TPT – Thrombosis Prevention Trial (UK) e HOT (Internazionale), con un disegno diverso dal PPP ma complementari, che hanno dimostrato un sostanziale vantaggio nella diminuzione degli eventi cardiovascolari nel gruppo trattato con Aspirina rispetto al gruppo di controllo, vantaggio anche statisticamente significativo. Le anticipazioni fornite dal dr. Bertelè, relative ai risultati dello studio PPP lascerebbe quindi intravedere una tendenza generale alla diminuzione degli eventi attraverso il trattamento attivo con Aspirina 100 mg. enteric coated, in linea con i trial più recenti. Sembrerebbe invece che ci siano risultati deludenti rispetto all'efficacia della Vit. E nella prevenzione degli eventi cardiovascolari. Questi risultati, quindi, insieme a quelli di altri trials precedenti, confermerebbero la non efficacia di questa vitamina, anche se, secondo quanto precisato dal dr. Bertelè, questo fenomeno è forse legato ad un uso particolare della Vit. E, vale a dire in soggetti che già presentavano lesioni in senso aterosclerotico. Secondo il parere del ricercatore varrebbe, quindi, la pena di indagare l'effetto dell'introduzione della Vit. E in condizioni diverse, vale a dire più precocemente di quanto sia stato fatto finora, in assenza, cioè, di lesioni aterosclerotiche. Al Convegno di Cortona, oltre alla presentazione delle anticipazioni relative allo studio PPP, è stato trattato anche un altro argomento molto attuale quale quello della medicina basata sull'evidenza, che come ricordato dal dr. Franco Cosmi, dell’Ospedale di Cortona, organizzatore dell'incontro insieme al dr. Roberto Nassori, riveste un ruolo particolarmente significativo in quanto nel momento in cui si attua un trattamento, sia chirurgico che farmacologico, occorre avere prove di efficacia al di là delle basi scientifiche. "Ed è importante aver portato una discussione di questo genere sul territorio" ha affermato "in quanto, alla fin fine è il medico di Medicina Generale il responsabile globale del trattamento del paziente, ed averlo coinvolto in questo convegno ha proprio il fine di portare la medicina basata sull'evidenza dalla cattedra universitaria alla pratica di ogni giorno".